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氏名　※必須

フリガナ　※必須

性別　※必須
男女

学年　※必須
—以下から選択してください—年長小１小２小３小４小５小６中１中２中３

生年月日　※必須

サッカー経験・レベル（練習カテゴリ・メニューを決める参考にするため、できる限り詳しくご説明ください。）　※必須

所属チーム、参加スクール等　※必須
有り無し

所属チーム、参加スクール等の名前　※必須

体験の目的　※必須
プルメザスFA(スクール)への入会を決めるためFCダウラット(クラブチーム)への入団を決めるため

保護者氏名　※必須

メールアドレス　※必須

電話番号　※必須

体験希望日　※必須
—以下から選択してください—1月6日(月)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月6日(月)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】1月7日(火)16:00～17:00 石神井【ベンハミン（小1～小3）】1月7日(火)17:00～18:00 石神井【アレビン（小3～小5）】1月8日(水)17:00～18:00 石神井【インファンティル（小5～中3）】1月8日(水)18:00～19:30 墨田【ベンハミン（小2～小3）】1月9日(木)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月9日(木)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】1月10日(金)15:30～17:00 大泉【ベンハミン（年長～小3）】1月14日(火)16:00～17:00 石神井【ベンハミン（小1～小3）】1月14日(火)17:00～18:00 石神井【アレビン（小3～小5）】1月15日(水)17:00～18:00 石神井【インファンティル（小5～中3）】1月15日(水)18:00～19:30 墨田【ベンハミン（小2～小3）】1月16日(木)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月16日(木)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】1月17日(金)15:30～17:00 大泉【ベンハミン（年長～小3）】1月20日(月)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月20日(月)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】1月21日(火)16:00～17:00 石神井【ベンハミン（小1～小3）】1月21日(火)17:00～18:00 石神井【アレビン（小3～小5）】1月22日(水)17:00～18:00 石神井【インファンティル（小5～中3）】1月22日(水)18:00～19:30 墨田【ベンハミン（小2～小3）】1月23日(木)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月23日(木)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】1月24日(金)15:30～17:00 大泉【ベンハミン（年長～小3）】1月27日(月)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月27日(月)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】1月28日(火)16:00～17:00 石神井【ベンハミン（小1～小3）】1月28日(火)17:00～18:00 石神井【アレビン（小3～小5）】1月29日(水)17:00～18:00 石神井【インファンティル（小5～中3）】1月29日(水)18:00～19:30 墨田【ベンハミン（小2～小3）】1月30日(木)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】1月30日(木)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】2月3日(月)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】2月3日(月)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】2月4日(火)16:00～17:00 石神井【ベンハミン（小1～小3）】2月4日(火)17:00～18:00 石神井【アレビン（小3～小5）】2月5日(水)17:00～18:00 石神井【インファンティル（小5～中3）】2月5日(水)18:00～19:30 墨田【ベンハミン（小2～小3）】2月6日(木)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】2月6日(木)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】2月10日(月)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】2月10日(月)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】2月12日(水)17:00～18:00 石神井【インファンティル（小5～中3）】2月12日(水)18:00～19:30 墨田【ベンハミン（小2～小3）】2月13日(木)16:15～17:30 光が丘【ベンハミン（年長～小3）】2月13日(木)17:30～18:50 光が丘【アレビン（小4～小6）】

入会した場合希望する参加曜日　※必須・後日変更可
月火水木

その他ご要望・ご質問等

プルメザスFAを知ったきっかけ　※必須・複数回答可
人からの紹介FacebookInstagramGoogle・Yahoo!などの検索サイトで見つけたチラシその他

紹介者　※無記入の場合は紹介キャンペーン(体験無料・月謝割引)が受けられませんので、紹介者がいる場合は忘れずにご記入ください。

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